医药代表篡改检测报告骗保案例

肿瘤靶向药是通过特异性阻断肿瘤关键分子靶点，实现精准治疗的肿瘤药物。使用肿瘤靶向药需要严格遵循药品说明书规定的适应症以及相关基因位点突变等用药条件，确保获得预期的靶向治疗效果。如果不按规定用药，不仅达不到治疗效果，还要承担安全风险、延误治疗时机，同时浪费医保基金，增加患者负担。近期，中国裁判文书网公开了一份刑事判决书，某医药公司医药代表，为追逐个人销售业绩，篡改患者基因检测报告，给不符合用药条件的患者使用肿瘤靶向药，造成医保基金损失，最终以诈骗罪锒铛入狱。这起案例以法律惩戒的刚性，敲响了“红线不可碰、底线不可破”的警钟。

被告人陆某，某医药公司医药代表，主要负责推广肺癌靶向药甲磺酸奥希替尼片（下称“奥希替尼”）。奥希替尼获批可用于治疗经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。2020年10月至2021年4月期间，陆某为完成销售指标，明知患者徐某、赵某、宋某EGFRT790M基因突变检测结果为阴性，不符合奥希替尼的使用条件，仍擅自使用“WPS”软件将三名患者的检测报告中基因突变“阴性”结果修改为“阳性”。后由某医院呼吸内科医师陆某于2020年10月，依照虚假阳性报告为患者徐某使用医保报销开具奥希替尼1盒；某医院呼吸内科医师尹某于2021年3月、4月，依照虚假阳性报告为患者赵某使用医保报销开具奥希替尼2盒；由某医院呼吸内科医师胡某于2021年1月至4月，依照虚假阳性报告为患者宋某使用医保报销开具奥希替尼5盒。合计共造成医保基金损失27540元。

法院审理认为，陆某以非法占有为目的，采用虚构事实的方法骗取国家医保资金，数额较大，其行为已构成《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗罪。综合考量其具有自首、自愿认罪认罚、积极退赔等情节，依法可以从轻处罚；但鉴于其作为医药代表为推广药物使用，获取业绩和提成，罔顾医保资金安全，其行为社会危害性大，不宜适用缓刑。最终判决：被告人陆某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币七千元；退赔在案的违法所得予以发还（返还医保基金）。