关于建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制有关问题的通知

各县（市区）医疗保障局、度假区政工部，各定点医药机构：

为做好国家谈判药品与门诊保障制度的衔接工作，保障参保人员的门诊用药报销待遇，根据《山东省医疗保障局、山东省人力资源和社会保障厅<关于执行﹤国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）>的通知》（鲁医保发〔2021〕3号）等文件，结合我市实际，现就建立国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）门诊用药保障机制有关问题通知如下：

一、保障内容

（一）保障对象。参加我市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险（以下分别简称“职工医保、居民医保”）并正常享受待遇，符合医保病种鉴定标准且符合药品限定支付范围的参保人员。

（二）保障品种。从国谈药品中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的药品，纳入门诊用药保障范围（第一批药品名单详见附件）。

市医保局将根据国谈药品的增减情况、医保基金收支情况及门诊保障政策调整情况适时动态调整国谈药品门诊用药保障品种。

（三）保障标准

1.报销比例。参保职工门诊使用国谈药品时个人按规定比例自付后的合规药费部分，由职工医保统筹基金按在职职工85%、退休职工90%的比例支付。参保居民门诊使用国谈药品时个人按规定比例自付后的合规药费部分，由居民医保统筹基金分别按65%的比例支付。

2.年度最高支付限额。依据参保职工、居民的治疗需要和医疗费支出情况，对部分国谈药品的年度基金支付金额与住院医疗费、门诊慢特病医疗费合并计入统筹基金年度最高支付限额，对部分国谈药品单独设定门诊年度最高支付限额，不计入其他门诊慢特病年度最高支付限额。

3.保障范围。仅报销门诊使用国谈药品的费用，并严格执行国谈药品确定的限定支付范围，对超出限定支付范围用药（药品目录中没有限定支付范围的以药品说明书中的适应症为准）或使用药品进入赠药期的，医保基金不予支付。

（四）保障期限。国谈药品的保障期与国家医保局公布的该药品谈判协议期一致。协议期满后，相关药品调出《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的，退出国谈药品门诊用药保障管理。

二、药品供应及管理

对国谈药品采取定点医疗机构和定点特药零售药店双渠道供药方式，实行“定责任医师、定医疗机构、定零售药店”管理。药品的使用申请、审核、取药、报销等仍按聊医保发〔2021〕22号文件等执行。实施国谈药品门诊用药保障的药品不占医疗机构总额控制指标。

三、有关工作要求

各县（市区）、市属开发区要做好对国谈药品配备、使用和支付情况的动态监测，做好医保支付的审核监督。责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围，按规定开具处方，对超限定支付范围用药的，应提前向患者做好解释说明，并签订超范围用药自费知情同意书。各国谈药品定点医疗机构负责谈判药品的审核备案，加强对责任医师开具的谈判药品的审核，严格把关，确保药品的合理使用。国谈药品定点零售药店要加强对患者使用谈判药品资格的审核，严格按照责任医师处方和药品适应症配药，不得超国谈药品范围售药。对因审核把关不严，造成基金不合理支出的，相关费用由责任医师所在定点医疗机构和定点零售药店共同承担。

  (此件主动公开）