深圳市医保局坚持数智赋能，不断提升基金监管法治化、规范化、专业化水平，筑牢“医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”三道防线，坚决维护医保基金安全。
做实事前提醒，筑牢基金使用“第一防线”
将智能监控延伸到机构端，通过织密拦截网，把违法违规行为扼杀在“萌芽状态”，最大程度控“增量”。推动机构接入智能监管子系统。依托国家医保信息平台，梳理总结欺诈骗保行为特点，开发适应深圳本地的跨机构超频、超量开药等事前提醒应用，推动全市4130家定点医药机构接入智能监管子系统事前提醒模块；督促2150家定点医药机构接入进销存管理模块，管控占全市医保记账量91.35%的药耗进销存数据。把系统接入和反馈遵从率与基金支付、绩效考核挂钩，做到“应接尽接、应用尽用”，全面加强对重复收费、串换药品等违法违规行为的拦截预警，累计提醒拦截65.94万次、预警金额5.89亿元。加快推进药品耗材追溯码“应扫尽扫”。充分发挥国家医保信息平台接口集约化优势，利用进销存管理、医保结算等接口上传追溯码信息，最大程度减轻定点医药机构改造接口负担；强化线上联调与线下指导，及时解决实际问题，推动全市4704家定点医药机构接入采集追溯码。用好违法违规问题负面清单。结合国家、省负面清单，编制2万余条违法违规使用医保基金负面清单和监管规则，督导全市32家三甲医院将其嵌入内部信息系统，实现医保记账数据的院内审查。截至目前，医院端拦截金额已达1.19亿元。大力推广智能核卡应用。依托医保码、人脸识别、电子围栏等技术，在全市1065家医院、社会办社康等重点定点医药机构开展就医购药人员参保身份认证，有效防范虚假就医、冒卡就医等行为，已拦截十余起姐妹、兄弟等亲密血缘关系人员的冒名住院行为。同时，延伸拓展智能核卡应用场景，在基层医疗机构、定点零售药店开展医保医师、药师刷脸打卡，防范“挂证”执业。
严格事中审核，规范医药服务“每一环节”
加强对定点医药机构申报费用的审核，实现医保基金预付前常态化智能审核全覆盖，规范医药服务行为，全力以赴防“变量”。完善规则机制做细日常审核。结合国家飞检、审计检查、日常核查发现的问题，形成深圳本地规则框架，累计上线智能审核规则78类、40万余条；针对定点医药机构全量结算数据，建立起线上初审、复核、申诉、复审等全流程审核管理机制，2023年以来拒付、追回违规费用2961万元，各类违规行为数量明显下降，重复收费、超医保支付范围用药违规数据量较上线初期分别下降66%与82%，有效提升医药服务行为规范化水平。加强清单质控提升结算水平。严格落实国家医保局结算清单填写规范要求，规范医疗机构数据上传行为，建立4大类172条质控规则，按月对结算清单抽查审核，采用批改作业的方式进行评分、通报，避免医疗机构出现编码错编漏编、医药服务与病种不匹配等情况。2023年全市结算清单及时上传率99.36%，上传质控通过率98%，保障医疗机构上传数据高质可用，确保基金在年度清算时合理兑付。聚焦风险隐患开展重点核查。围绕待遇审核、零星报销等关键环节，结合OCR智能识别技术，实现医保目录自动匹配、精密算法保障待遇、即时比对识别虚假票据，有效拦截利用假发票申请医保待遇的违法行为。以涉嫌骗取生育津贴企业的共同特点制定可疑名单，加强对虚构劳动关系或申报信息不实的事中监控，通过促使撤回、不予拨付等减少生育保险基金损失392.03万元。
强化事后监管，守住基金安全“最后关卡”
加强对医保违法违规和欺诈骗保行为的打击，提升事后监管精度，蹄急步稳减“存量”，坚决守牢医保基金的“底线”“红线”。建立大数据风控系统提升打击精度。积极适应新形势，建立以医保支付政策、医保监管规则、权威医学知识为基础的深圳本地知识图谱，根据国家“两库”建设标准，建成拥有31大类30余万条明细审核规则的大数据风控平台，对近5年全量医保结算数据进行拉网式排查，累计筛查出逾200万条异常数据。建立疑点问题的核查处理机制，开展重复住院、重复结算以及康复理疗项目等专项核查，累计追回违法违规使用医保基金逾3.2亿元。构建监管模型加大打击力度。以典型案件为切入点，构建基于临床路径、监管知识图谱的25个反欺诈监管模型，依托模型预警的异常聚集就医行为和门诊共济欺诈骗保线索，有力查处某中医馆“盗刷”医保卡骗保案，挽回医保基金损失263万元，3名涉案人员受刑事处罚。联合公安机关运用同质人群侦测、就医时空极限模型，打掉一个集“骗、收、销”为一体的欺诈骗保犯罪团伙，抓获30名涉嫌犯罪人员，涉案金额200余万元。提炼案件背后的监管难点、作案手法、犯罪链条与检查路径，优化拓展适用于全国的监管模型，为打击欺诈骗保持续贡献“深圳力量”。规范案件查办提升执法效能。编制涵盖不同领域的检查工作指南，规范检查流程和行政执法程序，并以此为基础，打造集案源管理、执法办案、信息归集、数据研判、指挥调度于一体的协议案件管理平台，实现线索发现、调查取证、违法违规处理、结果应用、事后回访等环节“一平台办理、全闭环监管”。2023年以来，共查处定点医药机构4000余家、追回医保基金5.50亿元，开出行政处罚罚单246张、罚没金额1928万元。
