为进一步优化我市医保基金支付方式和结算管理机制，提高结算清算效率，减轻医药机构垫付压力，根据《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》（鲁医保函〔2025〕3号）要求，结合我市实际，制定工作方案如下。
一、目标任务
2025年3月底前，基本实现即时结算，各县（市、区）、市属开发区即时结算覆盖50%以上定点医药机构；2025年6月底前，全面实现即时结算，全市符合条件的定点医药机构全覆盖。
二、即时结算内容
（一）基金范围。基本医保基金，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。
（二）结算范围。定点医药机构发生的医药费用，包括住院、门诊慢特病、普通门诊、生育、药店购药等市内联网结算医药费用。
（三）结算时限。从定点医药机构费用申报截止次日到医保基金拨付，不超过15个工作日。
三、实施路径和流程
（一）实施路径
优化传统月度预结算方式，全面缩减结算清单上传、质控、智能审核、费用申报、请款、拨付等工作时间，原则上医药机构每月前5个工作日内完成费用申报，经办机构审核结算后及时拨付，最大限度压缩月结算周期，实现当月申报、当月结算，切实减轻定点医药机构垫付压力。
（二）DRG/PDPM付费月度结算操作流程及时限
1.结算清单数据上传。定点医疗机构应在参保人出院结算后及时完成病案审核归档和结算清单上传。
2.结算清单数据质控。按照质控规则对结算清单进行完整性、合规性、逻辑性校验，并将质控结果反馈定点医疗机构。未通过质控的结算清单，医疗机构即时修改完善后重新上传。
3.沟通反馈。对上月符合DRG/PDPM范围的出院结算病例进行预分组，并在完成分组当日将结果向定点医疗机构公示反馈。
4.分组结算。固化结算清单数据，以固化前上传的最后一次结算清单数据为准，进行上月所有病例的分组结算工作，每月前9个工作日内将DRG/PDPM应支金额推送至结算系统。
5.意外伤害住院数据传输。稽核部门每月前9个工作日内完成意外伤害住院数据审核，将意外伤害住院明细转DRG/PDPM工作组，用于区分意外伤害住院与非意外伤害住院的应支付金额。
6.智能审核。费用审核部门每月前9个工作日内将上月智能审核扣款金额通过业务系统推送至基金结算科室，在月度结算时一并扣除。
7.集采货款直接结算。药械结算部门根据省药械结算监管平台生成的结算明细单和支付单，每月前9个工作日内将集采货款直接结算金额转至基金结算科室，已支付的货款在定点医疗机构月度结算时冲抵。
8.生成月度结算单。基金结算科室通过系统汇总DRG/PDPM结算金额、集采货款直接结算冲抵金额、智能审核扣款金额、其他调整值等，生成月度结算单，审核后在当月第17个工作日前转至基金支付科室。
9.基金拨付。基金支付科室审核后在当月第20个工作日前将合规费用拨付至医药机构账户。
10.拨付确认。医药机构对每月医保拨付基金进行盖章确认或在医保信息系统中进行操作确认。
（三）普通门诊、门诊慢特病、生育等其他费用月度结算操作流程及时限
1.费用申报。督促辖区定点医药机构每月前5个工作日内完成月度结算申报。
2.意外伤害数据审核。稽核部门每月前5个工作日内完成意外伤害门诊数据审核。
3.智能审核。费用审核部门每月前5个工作日内将智能审核扣款金额通过业务系统推送至基金结算科室，在月度结算时一并扣除。
4.生成月度结算单。基金结算科室于医药机构申报结算次日进行结算，生成月度结算单，审核后在当月第17个工作日前转至基金支付科室。
5.基金拨付。基金支付科室审核后在当月第20个工作日前将合规费用拨付至医药机构账户。
6.拨付确认。医药机构对每月医保拨付基金进行盖章确认或在医保信息系统中进行操作确认。
四、工作进度安排
（一）测试阶段（2025年1-2月）
根据确定的实施路径，完善功能模块，指导定点医药机构同步做好系统对接，提高申报拨付效率。2月起启动即时结算流程测试，及时发现问题，进行优化调整，确保测试全面覆盖。加强与技术人员沟通协调，解决测试过程中遇到的技术问题，为全面启动阶段打下坚实基础。
（二）全面启动阶段（2025年3月）
自2025年3月1日起全面启动即时结算工作。按照应纳尽纳原则，各县（市、区）、市属开发区应全力扩大定点医药机构覆盖范围。在此期间，各相关部门要密切协作，加强信息共享和沟通协调，及时解决实施过程中出现的问题和困难。对于工作中遇到的特殊情况或重大问题，要及时向市级部门报告，共同研究解决方案，确保改革工作的平稳推进。
（三）评估总结阶段（2025年4月）
市医保局组织人员赴县区开展评估，召开即时结算工作专题会，针对突出问题及时研究推动解决。适时组织各县（市、区）、市属开发区交叉学习交流，推广典型经验做法。
（四）全面实现阶段（2025年7月）
巩固提升即时结算工作成果，2025年7月起全面实现即时结算。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各县（市、区）、市属开发区要提高政治站位，深刻理解即时结算的重要意义，将此列入2025年度重点工作任务。市级医保部门成立分管领导牵头，包含经办、财务、行政、信息化等人员在内的工作专班，各县（市、区）、市属开发区应予以参照执行，同步成立工作专班，明确职责分工，细化工作措施，确保各项工作顺利推进。
（二）高效稳妥推进。在严格落实医保基金年度预付基础上，全面推进即时结算改革。医保部门要加强与定点医药机构的沟通交流，凝聚改革共识，形成工作合力。优化调整业务流程，厘清审核、结算关系，全面做好智能审核，严格规范基金支出。积极做好与支付方式衔接，按规定落实数据工作组、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。各级财政部门要严格按进度落实财政补助资金，优化现行基金拨付流程，跟进即时结算，做好改革协同。
（三）健全工作机制。加强医保内部协作，狠抓工作落实，定期召开专班会议，认真梳理医保业务流、资金流、信息流等，研究解决存在的问题，必要时召开医保、财政联席会议。建立定期调度机制，市局定期调度各县（市、区）、市属开发区工作进展，及时组织开展交流。建立工作联络机制，各县（市、区）、市属开发区要加强与市局日常工作对接和沟通汇报，每月9日前报送即时结算进度和经验做法。明确相关科室负责同志作为联络员，联络员名单于2月12日前报市局公务邮箱。
（四）强化督导落实。即时结算是2025年对各级医保部门的一项硬要求，各县（市、区）、市属开发区要按照工作方案全力推进实施。市局将定期对各地医保基金即时结算工作进展情况进行督导，对工作进展缓慢、任务完成不力的县区视情况进行通报批评。
