一、政策背景
为全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神和习近平总书记重要指示精神，持续深化医保目录管理改革，坚持尽力而为、量力而行，国家医保局会同相关部门开展了2024年国家医保药品目录调整工作。本次调整在坚持“保基本”的基础上，着力更好地满足广大参保人的基本用药需求，继续坚持“补齐短板、鼓励创新、优化结构”的调整思路，发挥体制优势、政策优势、市场优势，扎实推进“战略购买”“价值购买”，进一步树立鼓励创新的鲜明导向，持续释放改革红利，努力实现基本医保药品保障能力和水平更加提升、参保患者对新药更加可及且负担大幅减轻、医药产业更加注重以创新驱动实现高质量发展的目标，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧，增强广大参保群众的获得感、幸福感、安全感。
2024年11月27日，国家医保局、人力资源社会保障部联合下发《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》。经过本次目录调整，有91种药品新增进入国家医保药品目录，其中89种以谈判/竞价方式纳入，另有2种国家集采中选药品直接纳入，同时43种临床已被替代或长期未生产供应的药品被调出。今年参与谈判/竞价的117种目录外药品中，89种谈判或竞价成功，成功率和价格降幅与往年基本相当。本轮调整后，国家医保药品目录内药品总数达到3159种，其中西药1765种、中成药1394种。中药饮片部分892种。为贯彻落实国家部署，2024年12月23日，省医保局会同省人力资源社会保障厅印发《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（鲁医保发〔2024〕51号）。
二、主要内容
（一）严格按执行2024年版国家医保药品目录。自2025年1月1日起，全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行2024年版国家医保药品目录，凡例、药品通用名、分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。对本次目录调整中续约失败被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2025年6月底前医保基金按原支付标准继续支付。
（二）明确医保药品支付政策。2024年版国家医保药品目录甲类药品按基本医疗保险规定的比例支付；乙类药品先设定一定的个人先行自付比例，再按基本医疗保险的规定支付，个人先行自付比例原则上不超过20%。谈判药品按照乙类药品有关规定支付。谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。
（三）做好新增药品挂网。2024年12月底前，省药品和医用耗材招采管理子系统应企业申请将新增药品直接挂网，挂网价格不高于2024年版国家医保药品目录确定的支付标准。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不高于2024年版国家医保药品目录确定的支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价。
（四）指导医疗机构做好药品配备。医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构原则上应于2025年2月底前召开药事会，根据2024年版国家医保药品目录及时调整本机构用药目录。对于麻醉、精神、放射性、肽类激素（胰岛素除外）等有关部门禁止零售药店经营的谈判药品品种，定点医疗机构要确保配备供应。
（五）完善谈判药品“双通道”管理。将协议期内谈判药品和同通用名下价格不高于支付标准的竞价药品纳入“双通道”管理，与新版目录同步实施。原则上不以谈判药品转为常规目录管理为理由将其调出“双通道”范围。自2025年1月1日起，定点“双通道”药店、门诊统筹药店发生医保统筹基金结算的药品费用，均需使用电子处方，不再接受纸质处方。
（六）推动商业健康保险与基本医保衔接。积极发展其他商业健康保险，在巩固基本医疗保险、大病保险、医疗救助和惠民保“一站式”结算的基础上，探索其他商业健康保险的同步结算。省医保局将根据2024年版国家医保药品目录调整情况，更新完善惠民保赔付药品指导清单，更好满足患者用药需求。