“过去医院遇到疑难病例总担心费用超支，现在特例单议政策优化，大大打消了医院和医生的顾虑，医院敢接、医生敢治，患者也更有保障，而且我们可以在医保信息平台上直接申报，比以前线下审核需要提前复印、整理、运输纸质病历方便多了。”提到河北省在特例单议工作机制上的创新突破，保定市第二医院医保办主任曹玉龙深有感触。2024年该院通过特例单议申报病例131例，其中111例通过审核获得了基金补偿，医保基金合理支付让临床救治“轻装上阵”。
2024年7月，河北省医保局以支付方式改革为突破口，在全国率先建立全省统一的特例单议工作机制，通过“机制创新+数字赋能+闭环管理”三管齐下，有效破解特殊病例医疗费用审核难题，为医疗机构救治疑难重症患者提供制度保障。
一、统一政策框架：从“被动适应”到“主动申报”
针对按病种付费下难免出现的复杂病例分组覆盖不足的问题，河北省出台全省统一的特例单议政策，三大突破精准回应医疗机构痛点。规范申报条件，将住院天数及费用超常规、多学科联合诊疗等5类情形纳入申请范围，医疗机构可灵活选择。凡是符合条件的病例均可随时申报，有效解除接诊重症患者的后顾之忧。开辟创新药品绿色通道，明确14种高值国谈创新药可直接申报，支持医疗机构大胆使用新技术、新药品。
2024年，全省累计申报特例单议病例5.9万例，其中疑难复杂病例占比近40%，医疗机构服务重症患者的积极性显著提升。
二、线上双盲审核：从“人工跑腿”到“智能高效”
依托国家统一医保信息平台，河北省开发了特例单议全流程线上“双盲”审核功能，实现“数据多跑路、专家少跑腿”。三端协同模块经办端、医院端、专家端无缝对接，病例信息自动脱敏，专家随机双盲匹配，杜绝人情干扰，从病例申报、专家初审到医院申诉、专家复审，全程留痕可追溯。2024年，全省七千余名专家参与线上评审，累计完成20.04万例次审核。
“双盲机制让专家评审更客观，系统自动分配病例也减轻了我们的工作负担。”河北省特例单议专家库成员、保定市第二医院神经内科副主任医师胡磊提到，线上平台操作便捷，病例分配公平公正，医生无需再为线下集中审核耗费精力。
三、规范流程闭环：从“模糊裁量”到“阳光操作”
建立“申报-初审-申诉-复审”全链条管理机制，确保审核结果科学公正。医疗机构线上申报病例后，系统遵循“同院回避”原则，将病例自动分配3名非申报机构专家独立评审，且专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构。对初审结果有异议的病例，医疗机构可申诉，由2名专家进行复审，实行“3+2”全票通过规则，最大限度减少争议。各阶段审核结果实时推送，医疗机构可全程跟踪进度。
“闭环管理既保障了合理支出，又堵住了违规漏洞，基金使用效率明显提升。”河北省医保局相关负责人表示。下一步将持续优化系统功能，推动医保治理能力现代化，赋能医疗机构高质量发展，让改革红利更多惠及参保群众。
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