西藏医保基金清算工作全面提速

“我们医院作为西藏自治区综合型大型医院，担负着收治全区疑难重症病人及兜底保障，这次医保基金的结算，及时给我们拨付清算医保基金4500万元，真真切切缓解了我们医院的资金周转压力”，西藏自治区人民医院医保办副主任索朗曲种说。

“医保基金清算事关医疗机构、医药企业资金周转和平稳运行，是赋能医药机构高质量发展的重要举措。为促进医疗、医保、医药“三医”协同治理和发展，西藏全面提速医保基金清算工作，为医药机构高质量发展注入活力和动力。截至5月8日，西藏自治区区本级及7个地（市）全部完成了2024年度医保基金清算工作，共计向定点医药机构拨付清算资金16.42亿元，其中：定点医疗机构14.12亿元，定点零售药店2.3亿元。”  西藏自治区医保中心主任红梅表示。

一是全面统筹，下好“先手棋”。西藏按照“年初预算、月度结算、年终清算”的思路，及时印发《关于做好2024年度医疗保障定点医药机构清算工作的通知》，从时间节点、工作步骤等方面，细化医保基金结算清算相关要求，专人负责、专人推进、专人落实，切实做到有安排、有部署，有人抓、有落实。

二是精准施策，打好“组合拳”。充分发挥“考核”指挥棒作用，将考核结果与“两定”机构医保基金预付、信用管理评价、服务协议续签等挂钩，采取数据分析、现场检查、专家评审等方式，全方位考核“两定机构”运行情况，同时聘请临床医疗专家参与病案检查和DIP年度特例单议专家评审工作，将符合相关条件的病例纳入特例单议评审范围，最终根据考核结果确定医保基金拨付，持续引导医药机构主动规范结算行为。

三是问题导向，找准“破局点”。坚持“当下改”与“长久立”相结合，注重将“问题清单”转化为“成效清单”，针对日常及年终考核发现问题，及时向定点医疗机构下发整改通知书，结合日常智能审核，依托整改数据分析经验，对单次结算金额超限、高频次跨区域结算等行为自动触发核查，切实做到“整改一个、规范一片”，全面推动医保基金管理提质增效。